[별지 서식]
제조소 위험물 저장소 휴지 취급소				개시 종료		신고서							처리기간
													3 일
설 치 자	① 성 명
	② 주 소								③ 전화
④ 설치 장소
⑤ 제조소등의 구분					⑥ 저장소 또는 취급소의 구분
⑦ 설치허가연월일 및 허가번호			년 월 일 제 - - 호
⑧ 설치완공검사연월일 및 검사 번호			년 월 일 제 - - 호
⑨ 위험물의 유별,품명(지정수량) 최대수량							⑩ 지정수량의 배수				배
⑪ 휴지개시(종료)연월일							⑫ 휴지 기간
⑬ 휴지 사유
⑭ 안전조치 방법
상기와 같이 위험물 제조소등의 휴지 개시(종료)를 신고합니다. 년 월 일 신고인 주 소 (전화 : ) 성 명 서명(또는 인)
비고 1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다. 2. 품명(지정수량)의 기재에 있어서 당해 위험물의 지정수량이 품명의 기재만으로 명확하지 아니한 경우에 ( )안에 해당하는 지정수량을 기재합니다. 3. 휴지기간란은 휴지개시신고시에는 예상 휴지기간을, 휴지종료신고시에는 휴지한 기간을 각각 기재합니다. 4. “※”표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수 란		※ 경 과 란						※ 수 수 료 란
접수연월일 접수번호		처리연월일						없 음
210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/m2)